杨平、宋子墨和徐志良又赶往外科大楼的创伤骨科。
外科医生习惯了做事雷厉风行,赶到创伤骨科医生办公室,好几位主任已经坐在电脑旁,调阅病历资料研究。
几个年轻医生帮忙给来会诊的主任端茶倒水。
张教授正和谭主任私下讨论这个病例,看到杨平过来,两人立刻对杨平打招呼。
“还等十分钟,你先去看看病人吧。”张教授看看时间说。
会诊必须提前预习病例,到床边进行问病史和查体,这是基本规矩。
临床的意思就是站在床边接触病人。
在看病人之前,杨平也预习一下病历,抓取病历中的一些关键词。
四肢不明原因出现糜烂坏死,以右手右髋部最为明显,伴有头痛及全身疼痛,而且经常冒冷汗,既往体健,没有外伤史,最近也没有感染史,没什么明显的诱因,莫名其妙地出现症状,大概就是这样。
预习病历后,杨平在病房看到这个二十多岁的年轻人,即使隔着口罩,一股组织坏死的恶臭气味扑面而来。
病人住的是单间隔离负压病房,在诊断没有明确前,不得不考虑一些特殊细菌感染,为了防止交叉感染,只能将他放在隔离病房。
右侧下肢明显肿胀,几乎是正常肢体的三倍大,右侧髋部几乎全部坏死,大粗隆骨质外露,因为大粗隆属于骨突部位,非常表浅,皮肤筋膜一旦坏死就容易骨质外露。
右上肢也肿胀,只是没有下肢夸张,右手除了少部分还有正常颜色,大部分已经颜色晦暗,死肉的色彩。
左侧肢体比右侧肢体稍微好点,左下肢也有差不多两倍正常肢体大小,几个死灰色的区域显然时坏死区域,左上肢也可以看到散在的坏死区域。
为了让会诊的医生可以看到坏死的部位是什么状况,四肢所有坏死部位是敞开的,两个规培生守在床边,随时协助会诊医生看创面。
杨平询问病史,这个病人是从石坡人民医院转过来的,七天前,不明原因晚上出现全身疼痛,不停地冒冷汗,实在忍不住就到石坡人民医院就诊,急诊科没有找到原因只能给予镇痛补液等治疗,收到普外科。
第二天,病人的四肢开始出现不同程度的肿胀,有些地方出现水泡,然后四肢从右侧髋部和右手开始,出现糜烂坏死。
普外科一头雾水,没弄清头绪,既然坏死的时候四肢,就转往骨科。
骨科的苗主任觉得事情不对劲,但是也搞不清楚情况,于是向韩主任求助,韩主任就凭借病历资料一时也不能判断这究竟什么情况,但知道病情复杂,为了稳妥起见,让苗主任派救护车火速将病人送来三博医院,入住创伤骨科,又谭主任负责。
在创伤骨科呆了三天,病因没有找到,坏死还在继续,为了避免坏死组织毒素入血,引起中毒性休克,谭主任果断提出清创处理,对右手和右下肢要进行部分截肢处理,以此保命。
在病因上,谭主任考虑坏死性筋膜炎或者某种特殊的昆虫叮咬引起的,但是不管怎么样,必须先清除这些已经坏死的组织。
杨平看完病人,洗完手,来到医生办公室,各位主任来得差不多了,即使不来的,也派了代理人过来参会。
大家在医生办公室坐定,医务处赵主任也赶过来。
赵主任主持病例讨论,他以几句官方套话开头,然后主管医生汇报病历。
汇报完病历,各位专家都皱眉,这个病例有点没头没尾,毫无头绪,一个年轻人没有外伤史,没有感染征兆,突然出现四肢糜烂坏死。
“大家畅所欲言,这个病例我最开始考虑坏死性筋膜炎,但是坏死组织的细菌培养不支持,最初石坡人民医院的细菌培养,培养出来的都是皮肤正常寄生菌,我们取样培养,居然很多深部没有培养除细菌,我们发现坏死不仅仅局限于皮肤筋膜,而是深入骨质,抽血乳酸水平并不高,红细胞分布宽度也没有增高,右侧髋部坏死已经深达骨质,大粗隆已经露出来,磁共振检查也显示坏死组织有些达到骨质。”谭主任补充一些资料,说说自己的看法。
“最近有什么药物或化学物质接触史没有,有没有考虑严重剥脱性皮炎,有没有痛风史,有没有吃过别嘌醇,”内分泌科的主任首先想到剥脱性皮炎。
但是这个病人的坏死已经朝深层次拓展,并不是局限于皮肤。
外伤?感染?过敏反应?血管栓塞?虫蚊咬伤?
外伤可以排除,&nbp;有过挤压伤不可能患者自己不知道。
广泛血管栓塞,彩超和抽血查d-二聚体不支持这个诊断。
过敏反应,很难判断,患者自己吃了什么,接触过什么,他很难回想起来,究竟对什么过敏,他自己都不知道。
比如曾经有人网购面膜,引起严重的剥脱性皮炎。
感染,刚刚谭主任说过,诸多检查不支持。
虫蚊叮咬,这个有可能,但是引起四肢这样严重的坏死很罕见,而且最严重的坏死在右侧髋部,坏死已经快速到达骨质,为全层坏死,这个有点像,可能右侧髋部和右手是叮咬的部位。
因为坏死糜烂,已经很难找到蚊虫叮咬的伤口。
为了对症治疗,目前只能截肢处理,将坏死的组织全部清理,防止坏死组织组织毒素入学,引起中毒性休克。
究竟什么原因引起肢体坏死,而且右手和右侧髋部坏死最严重,坏死呈现进行性发展。
这绝对是疑难杂症,众人沉默,暂时没有人开口。
张教授是在座的专家中年龄最大的,经验最丰富,属于吃的盐比别人吃的米多,过的桥比别人走的路多。
“肢体坏死,无非内因和外因引起,内因诸如血管栓塞已经排除,外因也无非物理因素、化学因素和生物因素等等,诊断疾病,遇上疑难杂症就是这种排查思路。”
张教授见大家不开口,先说说自己看法,以引导大家发散思维。
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