最终诊断 568.基本态度

    测试广告1    4月10日下午，上海交通大学携手杂志共同发布了125个全世界最受关注的科学问题。文师阁 m.wenshige.com其中，在医学与健康板块，出现了唯一一个与中医有关的问题：中医的经络系统有科学依据吗？

    这个问题之所以出现，很大程度上恐怕是由于以经络为理论依据的针灸，存在广泛的临床应用，并且在欧美临床医生和权威机构中获得了一定程度的认可。

    另一方面，中医“科学化”也是新中国的新气象。1953年12月上旬，在听取卫生部副部长贺诚等汇报时，谈了对卫生工作的意见，其中就明确提到“中医……必须批判地接受，把其积极的一面吸收过来加以发挥，使它科学化。”此后，他更具体的解释了如何“科学化”——“以现代科学来研究中国的传统医学规律”。

    解剖学证据大吵架

    中国国内部分中医从业者或研究者认为，“经络只存在于活人身上，在死者身上并不存在，因此是无法获得解剖学证据的。”

    有趣的是西方研究者似乎不知道或者不采纳这一说法，从上个世纪80年代开始，就有不少欧洲医学研究者进行过经络的解剖学研究，1988年，hhee在他的论文anatoischestrukturderakupunkturpunkte当中提出了“血管神经束”与经络系统的关联性。血管神经束为体内神经、动脉、静脉和淋巴管的结合体，比如颈部血管神经束就包括：颈总动脉，迷走神经，交感神经，减压神经。

    由于一些电生理研究显示出类似结论，这一理论一度被不少研究者引用，但是，它的说服力并不足够。

    2019年，奥地利维也纳医科大学以解剖学为首各部门的研究者仍然在联合挑战经络系统的解剖结构。他们解剖了4具完整的人体标本和2具下肢标本，认为vnb理论站不住脚，不能解释经络系统的解剖学结构，同时他们自己提出了新的理论，认为经络在解剖学上乃是筋膜组织中的结构。

    维也纳医科大学研究组认为血管神经束与经络系统在解剖学上不吻合的证据之一，即穴位与血管神经束不重合，上图即是其中一例，针刺标记穴位与箭头指出的vnb位置不重合。在这次解剖研究中，他们指出，超过80的穴位与血管神经束的解剖学位置无法吻合。

    但他们自己提出的证据也并非天衣无缝。他们承认本次研究无法分离出符合全身经络图的筋膜结构，不过研究者们认为这主要是因为分离筋膜的技术太难，在将来的研究中他们会进一步改进技术，提高效果。

    当然这只是他们自身乐观的看法。实际上，维也纳医科大学这项研究的解剖学展示受到了中国中医的质疑，比如图中展示的胃经，“相似位置应该有3条经络，可它看上去只有1条。”类似情况的理论暴击可以说信手拈来。

    另一方面，认为尸体标本无法给出答案的研究者，则采取了影像学手段，尝试在活人身上找出经络的解剖学证据。

    采用同位素示踪一度是个常用方案，被太平洋两边的各路人马都尝试过。一般原理是，研究者将同位素从穴位注射入人体，然后检测同位素的运动，尝试以此方案来描绘经络的解剖结构。但是这一方案被发现，同位素的示踪展示的是静脉血管网络，也就是从穴位注射的同位素进入了血管……

    也有研究者尝试用热成像方案让经络现形，这一方法的理论依据在于研究者认为经络是极化水簇构成的，这种极化水簇发生震荡，通过经络以光速和音速传递能量，而这种传递的能量被解释为“气”这个符合中医理论的概念。

    但是这一种追踪方式同样有诸多经不起推敲的地方，首先热成像无法完整连续的展示经络。其次，这个追踪方式所依托的“极化水簇”理论是站不住脚的，没有任何物理证据能证明这种震荡会发生，或者证明它们能随着疾病而产生变化，或者它们实际上代表经络。

    采用电学仪器测试穴位区域皮肤电阻抗绘制穴位解剖学图谱的方案一度热门。日本研究者曾经使用ryodoraku仪器来测量和描绘经络的解剖结构，德国研究者则使用另一种名称为voll的仪器进行测绘，然而两者双双通不过对照实验。同时也由于皮肤阻抗的测试有太多不稳定性，包括测量仪器和对皮肤本身环境的可控性要求过高，最终这一方案和测绘结果被认为是不可靠的。

    除了以上这些还算常见的方法，我们位于半岛的近邻，也提出了一种独特的验证经络的方案。这一方案由ki-han于1963年提出，他将一种特殊染色剂注射入人体穴位，尝试用染色法让经络显影，被染色显示的影像叫做hanrpclesandducts。

    很可惜，随后中国研究者在试验中发现ki的成果无法重复，这件事就被搁置下来了。

    21世纪初，韩国首尔大学为首的一批研究机构重启了ki-han的研究，并将hanrpclesandducts发展为“priovascursyste”。首尔大学教授kwang-supsoh坚信：一旦弄清pvs的情况，经络学说和针灸将从拥有千年历史的东方传统医学成为真正意义上的科学医学。

    在这个重启研究的过程中，韩国研究者认为ki-han过去试验无法重复的主要原因在于他没有在研究报告中明确使用的染色物质和方法，对试验操作的描述也不够具体。首尔大学的研究者采用荧光纳米粒子、锥虫蓝、阿尔新蓝等制剂进行染色示踪，并采用光学显微镜和电镜等设备进行观察，众多团队相继宣布了一系列成果，包括在血管和淋巴系统中观察到pvs的存在，甚至在肿瘤和脂肪组织中观察到了pvs。

    韩国的研究者们同样也为pvs做了组织学切片，下图右侧为他们认为的淋巴管中的pvs的染色切片，淋巴管中间的一团深色染色组织即为他们认为的pvs管道。

    非常有趣的是，我们在开头提到的维也纳医科大学的解剖学研究者也为他们认为的经络解剖学结构做了染色切片，我们可以来观赏一下他们所做的组织学切片与韩国研究者所做的有多大差异。

    总之……和首尔大学做出的已经完全是两种东西了。

    如果说上述研究者是十分认真的尝试去找了看上去彼此矛盾相互之间无法自圆其说的实证，也有一些对于经络学说的解剖学解释是完全来自推论而没有实际证据的。

    比如，有研究者认为，996的穴位与脊髓神经或者中枢神经的分支密切相关，身体不同的穴位与深部感受器不相同，这种情况可以解释为，穴位的神经分布和对应的脏器的神经分布在胚胎期属于相同的脊髓节段，而胚胎成长分化之后，形态学上穴位和脏器发生了改变，但是由于本身属于同一节段，在功能上依然相关。

    这种解释即为完全的推论而没有能展示的实际证据。

    t传统理论并未建立在解剖学、生理学或者生物化学的证据上，经络学说的生理学理论基础主要来自一位叫bruceporanz的外国医学家。

    poranz在上世纪60年代获得加拿大麦吉尔大学的医学博士学位，此后又在哈佛获得phd，后又在it任教。从上世纪70年代开始，他逐步提出了经络学说和针灸的生理学解释框架，主要理论依据为针刺穴位与神经信号传导和神经代谢的关系。

    poranz认为，针灸刺激会激活肌肉中的神经传导纤维，这一信号传输到脊髓，会引发强啡肽和内啡类的局部释放。信号传输到脑部，会产生神经递质，如血清素、多巴胺和去甲肾上腺素，这些神经递质释放到脊髓，导致突触前和突触后抑制，疼痛抑制的现象就产生了。而这些信号到达下丘脑和垂体时，则会触发促肾上腺皮质激素和内啡肽的释放，同样也会产生减缓疼痛的效果。

    这一理论似乎从生理学上解释了针灸的镇痛作用，经由poranz的研究团队和其他研究人员在过去几十年进行了一系列的验证，许多研究和临床治疗也参考了这一理论框架，不少神经生理和影像学研究都立足于这一框架。

    但需要注意的是，这一生理学理论并非建立在解剖学基础上——如我们目前所见，经络系统暂且还无人发现合理的解剖学证据——而是根据临床现象进行的理论逆推和研究。

    而对临床现象的研究，也有诸多矛盾。

    有一定证据的临床效果

    针灸不仅在东北亚地区有着广泛的临床应用，实际上它在西方社会也相当多的被使用，2017年，一项由orialsloankettergcancercenter支持的研究显示，全美癌症各癌症中心有超过70会为患者提供针灸服务用于治疗化疗所产生的副作用。德国慕尼黑科技大学发表的论文则提示用针灸治疗和预防偏头痛并不少见，甚至针灸被扩展用于治疗过敏性疾病，比如过敏性鼻炎。

    在如此广泛的应用前提下，针灸的临床研究数据比解剖学和生理学机制研究更多。

    美国国立卫生研究院在官网上对针灸的科学性的解释中就指出，“针灸可以缓解通常为慢性的疼痛类型，例如腰背疼痛，颈部疼痛和骨关节炎膝关节疼痛。它还可以帮助减少紧张性头痛的发生率并预防偏头痛。因此，针灸似乎是慢性疼痛患者考虑的合理选择。”不过这份解释也提到了目前的临床指南对针灸的指导意见并不一致。

    同时nih还指出：“针灸对大脑和身体的影响以及如何最好地衡量它们的作用才刚刚开始被人们所了解。当前证据表明，与针灸针刺无关的许多因素可能在针灸对疼痛的有益影响中起重要作用。”

    这个“无关的许多因素”实际上也是众多临床研究者在意的，即，是否可以采取随机对照试验来排除安慰剂效应。一些中医执业者对“双盲随机对照”这样的方式嗤之以鼻，认为它不该做唯一标准，或称针灸无法对照。

    实际上日本研究者在2007年设计出了一套可以用于双盲随机对照的针灸器械，如下图所示，这套器械中的对照用针最终不会穿刺皮肤。通过试验他们认为这套设备可以完成双盲对照临床研究，患者从感受上无法区别两套针的“真假”，医者从外观上无法区别两套针的“真假”。

    这样的双盲研究在之后也受到过质疑，主要问题集中在假针的效果可能远超一般的安慰剂，即对照组的结果可能好于一般的安慰剂，会影响治疗组的阳性水平。即便在这样的前提下，后续使用这类设备进行的针对腰背疼痛的随机对照双盲研究依然出现了有统计学意义的阳性结果。

    但是，并非所有的对照研究都是阳性的，比如jaa曾经发表一篇详细的对照研究，认为对外耳穴位的刺激完全无法镇痛，在对照研究中，研究者发现，不在穴位的刺激与在穴位的刺激对患者疼痛的影响并无差异性。

    这一篇80年代的研究，所研究的外耳道穴位镇痛，已经不是当下热门，但是其研究方法值得借鉴。在使用非穴位位置为对照的情况下，镇痛效果是否会受到影响，也是排除安慰剂效应的一个方法。

    总的来说，尽管困难重重，处处矛盾，经络学说和以经络学说为依据的针灸，依然有着全世界许许多多科研人员和医务工作者在尝试以现代科学手段从解剖学结构到生理生化机制到临床疗效进行研究和解释，这是一件好事，证明着它的生命力。

    如果有一天这个领域里只剩怀揣祖传秘法不接受验证和“今天打算违背祖训”的骗子，那它就真的要灭亡了。测试广告2