最终诊断 597.连根拔起？

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    痤疮是皮肤科医生和其他医护人员最常治疗的疾病之一。书神屋 m.shushenwu.com痤疮最常累及青少年，在成人也不少见，亦可见于儿童。此循证指南主要讨论痤疮治疗相关的重要临床问题，包括各种痤疮的治疗方法、痤疮的分级/分类系统、微生物学和内分泌检测、辅助/替代治疗及饮食的作用。指南由bhushan博士刊文在jamacaddermatol。

    根据相关研究方法学的质量和研究的主题将相关证据分为级如下：

    1.高质量、针对患者的证据

    2.质量有限、针对患者的证据。

    3.其他证据，包括：共识指南、专家意见、病例研究或针对疾病的证据。

    相关临床建议基于现有最佳证据而制定，列于指南的各表格中，推荐或推荐的强度分级如下：

    a.根据可靠、高质量、针对患者的证据所作的推荐

    b.根据不那么可靠、质量有限的、针对患者的证据所作的推荐

    c.基于共识、意见、案例研究或针对疾病的证据所作的推荐

    当无可记载的循证证据、循证证据不太可靠或结论受限时，则使用专家观点和医学共识产生临床建议。

    定义

    寻常痤疮是一种常见的慢性炎症性皮肤病，显著表现为开放性或闭合性粉刺及炎症性皮损，后者包括丘疹、脓疱或结节。

    简介

    在美国约50万人患有寻常痤疮。痤疮可影响近85%的青少年，但在大多数的年龄组均可发生，且可持续至成年期。成年女性的痤疮患病率约为12%。痤疮尚未见导致死亡，但常伴显著生理及心理损害，如永久性瘢痕、自我形象差、抑郁及焦虑。每年痤疮的直接支出估计逾30亿美元。

    痤疮是累及皮肤毛囊皮脂腺的多因性炎症性疾病。痤疮发病机制的认识在不断发展。对痤疮发展起重要作用的关键致病因素是毛囊角化过度、痤疮丙酸杆菌的定植、皮脂分泌及复杂的炎症机制。此外，研究表明神经内分泌调节机制、饮食及遗传性/非遗传性因素均可能影响痤疮发生的多因性过程。青少年及年轻成人痤疮患者的治疗及管理程式见图1。

    青少年及年轻成人寻常痤疮患者的治疗程式。双星号表示该药物可作为固定的复方制剂或作为单一治疗药物

    一线治疗：

    轻度：过氧化苯甲酰或外用维a酸、外用联合治疗**

    中度：外用联合治疗**、口服抗生素+外用维a酸类+过氧化苯甲酰、口服抗生素+外用维a酸类+外用抗生素

    重度：口服抗生素+外用联合治疗**、口服异维a酸

    痤疮分级/分类系统

    痤疮分级系统可能对患者护理有用。此系统可促进痤疮更准确的分类，帮助确定合适的治疗方案，并监测治疗的改善。

    痤疮分级和分类建议

    基于目前证据，无特殊饮食推荐用于治疗痤疮。研究现实高gi饮食可能与痤疮相关，有限的呀俺就提示某些饮食可能影响痤疮。

    已有众多痤疮评估工具，纳入了各种因素，如痤疮类型、痤疮严重程度、痤疮皮损数、解剖部位/累及范围、生活质量、其他心理学指标及瘢痕形成等。最近，根据各种特点对18种分级标准进行了排名。迄今尚无普遍认定的分级系统，且不同研究的分级系统可有很大差异。此外，这些分级标准取决于观察者的可靠性，在一些研究中可靠性不佳。摄影规范等方法已被用于改善数据的可重复性。

    数字技术、摄影器材和远程皮肤病学的进步可在不久的将来促进痤疮的准确判断和远程评估。未来，科学新技术亦可有助于痤疮客观的分类和评估，包括紫外线诱导的红色荧光、表面皮脂水平、皮肤电容成像、皮肤表面ph值和经表皮水分丢失。可重复性、易用性和被皮肤科医生接受，是分级系统的成功要素。

    微生物检查

    痤疮丙酸杆菌是痤疮相关的主要细菌，这是一种革兰阳性的厌氧杆菌。有特定的非标准培养要求，常规培养无法成功。目前，针对痤疮皮损的微生物检测大体上是不必要的，因为这不影响治疗，且抗生素治疗成功可能并不源于细菌数目的减少。痤疮的微生物检查建议见表4，而对微生物检测的推荐强度见表3。

    微生物学和内分泌监测建议

    痤疮患者评估和管理中，不推荐常规行微生物检查。微生物检查对表现为痤疮样皮损的革兰阴性毛囊炎有益。

    不推荐对大多数痤疮患者常规行内分泌检查，只推荐伴雄激素过多征象的痤疮患者行实验室检查。

    微生物检查对痤疮患者最有用的是用以评估革兰阴性毛囊炎。对于经典治疗无反应的痤疮，尤其是突出的躯干受累或皮损形态单一的患者，应考虑马拉色菌毛囊炎的可能。金黄色葡萄球菌的皮肤感染可与痤疮类似，应注意鉴别，特别是急性发疹病例，对于这些病例，拭子培养可能有帮助。

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    内分泌检查

    雄激素在痤疮发病中的作用已被熟知，但内分泌评估仅用于特定病例，因大部分痤疮患者激素水平均正常。测试主要针对有高雄激素病史或临床表现的患者。在青春期前儿童，这些特征包括：痤疮、早发性狐臭、腋毛或**、生长过快、骨龄超前及性早熟。生长曲线图和手部骨龄x片，是在进行特定激素检查之前很好的筛查工具。在青春期后女性，临床表现如月经稀发、多毛、雄激素性脱发、不育、多囊卵巢、**增大和躯干性肥胖时需行激素检测。雄激素过多所致的难治性痤疮亦可见于非经典性先天性肾上腺皮质增生症的男性和女性患者。痤疮的内分泌检查建议见表4，推荐强度见表3。

    卵巢来源的雄激素升高最常见原因的是多囊卵巢综合征。最近有学者提出成年女性的诊断标准，需要满足下面3条中的两条：雄激素过多、排卵功能障碍或多囊卵巢。在青春期女性，可根据持久性月经稀少的雄激素过多症诊断。

    激素检查及对检查的解读较复杂，一项经典的激素筛查列表包括游离睾酮和总睾酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮、黄体生成素及卵胞刺激素。生长激素、类胰岛素生长因子、脂质水平、胰岛素、性激素结合球蛋白、游离17羟化类固醇、游离雄激素指数、催乳素、雌激素及孕激素在严重痤疮患者亦出现异常。胰岛素抵抗还可能是某些痤疮患者的一个危险因素。检测结果异常或一直担心激素异常的患者，应由内分泌医师进一步评估。

    局部治疗

    寻常痤疮的局部治疗包括处方药和非处方药。治疗的选择根据患者年龄、累及部位、疾病范围、严重度和患者的偏好而定。在初始治疗和维持治疗时，局部治疗可选择单药治疗、与其他外用药物或与口服药物联合治疗。局部治疗的建议见表5，推荐强度见表3。所有局部治疗的处方信息见附表1-103。

    局部治疗建议

    过氧化苯甲酰或联合红霉素/克林霉素可有效治疗痤疮，推荐作为单药治疗轻度痤疮，或与外用维a酸类或系统使用抗生素治疗中重度痤疮。

    过氧化苯甲酰有效预防细菌耐药，推荐用于正接受外用或系统使用抗生素治疗的患者。

    外用抗生素可有效治疗痤疮，但不推荐单药治疗，因为有细菌耐药风险。

    外用维a酸类对痤疮维持治疗很重要，单药治疗主要推荐用于粉刺性痤疮，或与外用或口服抗菌药联合治疗混合性炎症为主的痤疮。

    使用多种针对不同痤疮发生机制的外用药物可能有效，联合治疗应用于大多数痤疮患者。

    外用阿达帕林、维a酸和过氧化苯甲酰可安全应用于青春期前痤疮儿童。

    壬二酸辅助治疗痤疮有效，推荐用于炎症后着色异常的治疗。

    推荐外用5%氨苯砜凝胶用于炎症性痤疮，特别是成年女性痤疮患者。

    硫磺、烟酰胺、磺胺醋酰钠、间苯二酚、氯化铝和锌剂治疗痤疮的推荐证据有限。

    常用的痤疮外用制剂包括过氧化苯甲酰、水杨酸、抗生素、抗生素/过氧化苯甲酰复方制剂、维a酸类、维a酸类/过氧化苯甲酰复方制剂、维a酸类/抗生素复方制剂、壬二酸和砜剂。尽管大多数医生都有一些他们认为有效的经验用药选择，但本指南综述的药物仅限于美国食品和药物管理局批准在美国使用的种类，以及经同行评议的、已发表的文献所涉及的种类。

    过氧化苯甲酰是通过氧自由基释放以杀死的抗菌剂，并有轻度粉刺溶解作用。尚无报道此药的耐药性，抗生素时加用此药，疗效增强，且可能减少耐药的产生。过氧化苯甲酰制剂可选择外用洗液、泡沫剂、乳膏或凝胶，可以是驻留型或淋洗型。治疗痤疮的浓度介于2.5%-10%。限制过氧化苯甲酰使用的因素包括浓度依赖性刺激、衣物着色和漂白、偶见接触性过敏。总的皮肤接触时间和配方亦可影响疗效；皮肤敏感的患者对低浓度、水基配方、淋洗型制剂的耐受性更好；最快5天即可见到用药结果。

    痤疮外用抗生素积聚于毛囊，有推测认为是通过抗炎症机制以及抗菌作用发挥疗效。这些药物与过氧化苯甲酰联用效果最优，可增加疗效并降低耐药菌株的产生。因耐药性的发展，不建议抗生素单药治疗痤疮。1%克林霉素溶液或凝胶是目前治疗痤疮的首选外用抗生素。2%红霉素可作为霜剂、凝胶剂、洗剂或拭子使用，但因皮肤葡萄球菌和的耐药，其疗效不如克林霉素。固定的复方制剂可选3%红霉素/5%过氧化苯甲酰、1%克林霉素/5%过氧化苯甲酰及1%克林霉素/3.75%过氧化苯甲酰。复方制剂可增强患者对治疗方案的依从性。有极少量文献报道外用克林霉素导致腹泻或艰难梭菌相关性肠炎，但风险较低。这些药物的耐受性极佳；另外，仅克林霉素为孕b类药物。

    外用维a酸类是维生素a衍生物，为处方药，其用于治疗痤疮的证据有随机双盲安慰剂对照试验的支持。共3种制剂可选：维a酸、阿达帕林和他扎罗汀。每种维a酸类药物结合一组不同的维a酸受体：维a酸结合a、和受体，他扎罗汀和阿达帕林选择性地结合及受体，从而赋予各药活性、耐受性和疗效的细微差别。维a酸类药物是痤疮局部治疗的核心，因其可溶解粉刺、消除前驱微粉刺及抗炎。测试广告2