最终诊断 484.转折

    测试广告1    基本概念及分型：

    ◆是因脑局部供血障碍导致的脑组织坏死软化，从而产生的相应的脑功能缺损的临床症状。一笔阁 m.yibige.com 更多好看小说

    ◆按发病后随着时间演变的规律分为3型：

    ◇完全性卒中：症状体征6小时内达到高峰，症状持续一段时间不变；

    ◇进展性卒中：症状体征在4时内逐渐进展或呈阶梯式加重；

    ◇可逆性缺血性神经功能缺失：症状体征持续24小时以上，可在3周内恢复；

    ◆临床分型：

    ◇血栓形成性脑梗死：占缺血性脑卒中的40%。

    ◇栓塞性脑梗死：占缺血性脑卒中的20-30%。

    ◇腔隙性脑梗死：占缺血性脑卒中的15-30%。

    ◇分水岭梗死：占缺血性脑卒中的10%。

    ◇其他原因脑梗死：占缺血性脑卒中的包括凝血障碍、链状细胞病、肌纤维结构不良、药物滥用引起的血管收缩等。

    ◇原因不明性脑梗死。

    病因机制：

    ◆血栓形成性脑梗死：

    动脉壁损伤、血液成分改变导致血粘度增加、血流动力学异常→脑动脉官腔狭窄→血流缓慢、粘度增加、血小板聚集、血栓形成。

    ◆栓塞性脑梗死：各种栓子脱落→进入血管→阻塞血流刺激血管壁而发生脑动脉痉挛→脑局部缺血、功能缺损症状。

    ◆腔隙性脑梗塞：高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变、淀粉样血管样变性→微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死→临床症状。

    ◆分水岭梗死：多见于颈内动脉严重狭窄或闭塞、栓塞→相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带局部缺血→症状较轻的临床表现。

    病理及病理生理变化：

    超早期-细胞肿胀、线粒体肿胀空泡化；病灶中心缺血坏死、周围形成缺血半暗带；2急性期-细胞肿胀、缺血改变；3坏死期-细胞变性坏死、脑

    组织肿胀；4软化期-液化变软；5恢复期-形成胶质瘢痕、中风囊。

    临床表现：

    1、不同亚型脑梗死的临床表现：

    血栓形成性脑梗死：

    ◆临床特点：多有高血压、糖尿病、心脏病、tia或中风病史，多急性起病，在数小时内发展到高峰。大面积更死者可出现对侧完

    全偏瘫、偏身感觉障碍、双眼向对侧凝视、头痛、意识障碍等、并可进行性加重等。

    ◆诊断线索：发病年龄多较高；2多有动脉硬化及高血压；3发病前多有tia；4安静休息时发病较多、常在睡醒后出现症状；

    5症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；6患者多意识清楚、偏瘫及失语等神经系统局灶体征明显；7脑脊液多正常。8ct检

    查早期正常，24-4时候可出现低密度病灶。

    梗塞性脑梗死：

    ◆常突然起病、症状迅速达到高峰；

    ◆有风湿性心脏病或急性心肌梗死等相关病史；

    ◆心电图检查多有心房纤颤；

    ◆颈动脉或主动脉超声检查可发现有不稳定板块等；

    腔隙性脑梗死：

    ◆单纯运动性：多为新出现的累及一侧的颜面、上下肢无力、构音障碍。无感觉及共济失调。

    ◆单纯感觉性：多为新出现的累及一侧2个部位以上的感觉缺失。无运动及小脑异常表现。

    ◆感觉运动性：在身体3个部位中至少2个部位同时出现感觉及运动异常。可出现伸舌偏斜或构音障碍。

    ◆共济失调轻偏瘫：同侧小脑共济失调及轻度偏瘫。

    ◆构音不良手笨拙：严重的构音障碍、手笨拙及共济失调，面部无力、伸舌偏斜。同侧反射亢进及babinski征阳性。

    分水岭梗死：

    ◆部位：相邻血管供血区之间分水岭或边缘带的局部缺血。

    ◆临床特点：症状轻、恢复快、无意识障碍。皮质前型：大脑前与中动脉供血区的分水岭梗死。上肢为主的中枢性偏瘫及感觉

    障碍，无面及舌瘫，可有情感障碍、强握反射及局灶癫痫，主侧有失语，双侧有四肢瘫等；2皮质后型：大脑中、后动脉分水岭

    区域，位于顶、枕、颞交界区，偏盲常见，偏瘫轻微或无，情感淡漠、记忆力降低。3皮质下型：大脑前、中、后动脉与大脑中

    动脉间的豆纹动脉间的分水岭区梗死。病灶在白质、壳、尾状核。出现纯运动型轻偏瘫或感觉障碍、不自主运动等。

    ◆诊断线索：包括：病史中有全身血压下降的证据；2多在由坐位或卧位变为直立位时起病；3病史中反复出现一过性黑蒙；

    4颈动脉检查发现有高度狭窄；5影像学检查发现符合分水岭区梗死的变现。

    2、不同血管分布区域脑梗死的症状：

    颈内动脉闭塞综合征：

    ◆病灶侧单眼一过性黑蒙或horner综合征；

    ◆三偏症状：对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。

    主侧半球受累可有失语。

    中动脉闭塞综合征：

    主干闭塞：三偏症状；可有意识障碍；主侧受累有失语。

    皮层支：上分支闭塞对侧偏瘫、感觉缺失，面及上肢重于下肢；2下分支闭塞失语、行为障碍、无偏瘫。

    深穿支：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫及失语。

    大脑前动脉闭塞综合征：

    主干闭塞：对侧中枢性面、舌瘫及偏瘫，上肢轻；2尿潴留或尿急；3精神障碍、强握及吸吮反射；4失语；

    皮层支：对策下肢远端为主的中枢瘫伴感觉障碍；2对侧肢体短暂性共济失调、强握反***神症状等；

    深穿支：对侧中枢性面、舌瘫及上肢近端轻瘫；

    大脑后动脉闭塞综合征：

    主干闭塞：三偏症状、失读症及丘脑综合征。

    皮层支：同向偏盲或象限盲。

    深穿支：

    红核丘脑综合症或丘脑综合症；

    weber综合征；

    benedikt综合征。

    椎基动脉闭塞综合征：

    主干闭塞：脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束征、小脑症状。

    基底动脉尖综合征：以中脑损害为主要表现的综合征如眼球运动机瞳孔异常；2意识障碍；3对侧偏盲或皮质盲；4严重记忆障碍等。

    中脑支闭塞：

    中脑腹侧综合征或benediklt综合征。

    脑桥内侧部综合征：同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫。

    脑桥外侧部综合征:展、面神经麻痹、对侧肢体瘫、

    脑桥支闭塞：展、面神经麻痹，对侧肢瘫。

    小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：

    延髓外侧部综合征：表现为：眩晕、呕吐、眼震；2同侧面部及对侧半身感觉障碍；3共济失

    调；4暗哑、吞咽困难、咽反射消失；5同侧霍纳氏征。

    ◆闭锁综合征：意识清楚、四肢瘫换、不能讲话及吞咽、能以目示意。

    小脑梗死：

    因小脑上、下动脉闭塞所致。眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调、站立不稳、肌张力降低等。也可出现脑干受压及颅内压增高

    症状。

    辅助检查：

    血液生化检查：可发现血糖、血脂等异常情况。

    心电图、超声心动图：检查心脏情况有无栓子及其病变情况。

    脑ct或mri：可明确卒中性质及部位等相关情况。

    诊断要点：

    突然起病。

    脑局灶症状、体征并持续24小时以上。

    有tia、中风病史、高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等高危因素。

    ct：24-4时后显示低密度病灶，mri可早期显示病灶及小病灶、后颅凹病灶。

    治疗措施：

    1、治疗原则及各类型脑梗死的特殊治疗方法：

    急性期治疗原则：

    超早期治疗：溶栓。

    针对再灌注损伤综合保护治疗。

    个体化治疗原则。

    整体化治疗观点及早期康复治疗。

    对卒中危险因素的干预性处理。

    一般治疗：

    常规建立静脉通道：输注生理盐水或林格液以维持正常的血容量。

    控制血糖：对有糖尿病者应给予胰岛素短期治疗。

    通畅气道、改善通气：2-4l/min吸氧，禁忌高浓度吸氧。

    防止感染、控制体温：发生感染者应及早选用广谱抗生素治疗，体温高者应将降至37.5c以下。

    维持水电解质平衡：根据病情调整。

    调整血压、维持平稳：

    缺血或出血性卒中发生后血压增高一般不需要紧急治疗，发病3天内多不用抗高血压药。

    缺血性卒中需立即降压治疗的适应症有：收缩压〉220mmhg、舒张压〉120mmhg或平均动脉压〉130mmhg；需要溶栓者应将

    血压严格控制在收缩压〈185mmhg、舒张压〈110mmhg。

    出血性卒中：应积极控制血压。有高血压史者平均动脉压〈130mmhg以下/3。

    高颅压治疗：包括：

    头部抬高20-30度；

    保持良好体位避免颈静脉压迫；

    避免静脉内输注含糖溶液或和低渗溶液；

    维持正常体温；

    渗透压治疗：〖如10%甘油盐水500ml/d静点或甘露醇0.25-0.5g/kg静点，4-6次/日，血浆渗透压〗310摸sm/可加入

    速尿静点〗；

    气管插管保持正常通气等。

    癫痫发作：同癫痫一般治疗。

    各类型的特殊治疗：

    血栓形成性脑梗死：首选溶栓治疗，不适合溶栓者首选抗血小板制剂。

    栓塞性脑梗死：首选抗凝治疗。

    腔隙性脑梗死：首选改善红细胞变形能力的药物如己酮可可碱等。

    分水岭梗死：禁用降压药物、慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物如扩容药物、中药等。

    其他原因：首选针对病因治疗。

    2、超早期溶栓治疗：

    治疗目的级适应症：

    治疗目的：溶解血栓、迅速恢复梗死区的血液灌注，较少神经元损伤。争取在发病6小时内实施治疗。

    适应症：年龄〈75岁；2无意识障碍者；3发病6小时内，进展性卒中12小时内；4治疗前收缩压〈200mmhg或舒张压

    〈120mmhg；5ct排除脑出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现；6排除tia；7无出血症状及出血素

    质；8患者及家属同意；

    治疗方法：

    尿激酶100-150万u+5或ns静脉点滴，30分-2小时滴完，治疗后前24小时内不能使用抗凝药或阿司匹林。24小时

    rt-pa：0.9/kg，最大量〈90mg，宜在发病后3小时内进行。

    禁忌症：

    tia或症状轻微者及卒中迅速好转者；2脑实质出血或蛛网膜下腔出血、占位效应、水肿、肿瘤；3两次降压治疗后血压仍高

    于185/110mmhg；4在过去14天内有大手术和创伤；57天内进行过动脉穿刺；6有活动性出血者；7病史中有血液学异常以及

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